C'est la perte brutale, engénéral réversible, de la fonction rénale, empêchant le maintien de l'équilibreinterne de l'organisme.
[?] Les signes de la maladie
A début, ce sont souvent lessignes de la maladie causale qui dominent, l'état de choc, la diminution duvolume sanguin circulant.
Puis apparaît l'oligo-anurie,c'est à dire la diminution très importante du volume des urines, rarement nulcependant. L'anurie ou oligurie extrême ne doit pas être confondue avec larétention d'urine. Dans les deux cas, le symptôme est identique : le patientn'urine pas : mais dans l'anurie, le rein ne sécrète pas d'urine (ou très peu)et la vessie est vide; dans la rétention d'urine, le rein fonctionne mais lepatient ne peut vider sa vessie pleine.
Altération de l'état général avec amaigrissement ;
Gros reins douloureux à la palpation ;
Céphalées, agitation, parfois même convulsions chez l'enfant ;
Tension artérielle élevée ;
Parfois des troubles de la coagulation.
[?] Examens et analyses complémentaires
Le rein s'arrête de fonctionnerbrutalement.
La première conséquence est l'arrêtde l'excrétion d'eau et donc une hyperhydratation globale avec hyponatrémie.
L'urée n'est plus éliminée etaugmente dans le sang et il n'y en a pas (ou très peu) dans le peu d'urine quiest encore excrétée.
La concentration d'urée dansl'urine est donc effondrée tout comme la concentration en sodium.
La créatinine et l'acide uriqueaugmentent dans le sang.
Les troubles électrolytiques etde l'équilibre acido-basiques sont extrêmement graves :
Hyperkaliémie dangereuse au dessus de 6 mEq/l
;
Acidose métabolique (rétention d'ions H+ qui ne sont plus éliminés)
.
[?] Evolution de la maladie
Elle dépend de la cause. Si laperfusion du rein est rétablie rapidement, la fonction rénale peut se rétablirparfaitement. Dans d'autres cas, le pronostic peut être très mauvais.
[?] Causes et facteurs de risque
Elles sont nombreuses.
Les insuffisances rénales fonctionnelles prérénales
Elles sont très fréquentes.
Le rein est sain, mais il nesécrète presque plus d'urines mais ce n'est pas de sa faute : il ne reçoit pasle sang à une pression suffisante. Cette situation se voit dans les casd'hypovolémie : hémorragies, choc, déshydratation, traitement diurétique...
L'insuffisance rénale aiguëfonctionnelle se reconnaît sur des signes biologiques propres qui prouvent queles grandes fonctions du rein sont conservées :
L'urée urinaire est de loin supérieure à l'urée plasmatique : cela prouve que le rein concentre l'urée et l'excrète ;
Le rapport sodium/potassium est inférieur à 1 dans les urines : le patient urine moins de sodium que de potassium. Cela prouve que les fonctions rénales de réabsorption du sodium et d'élimination du potassium ne sont pas altérées.
La correction des troublesvolémiques (perfusions hydriques, macromolécules, transfusions sanguines...)guérit l'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et évite le passage àl'insuffisance rénale aiguë organique.
Les néphropathies tubulo-interstitielles aiguës
Dans certains cas, les tubesurinifères et le tissu interstitiel du rein sont lésés (nécrose des cellules tubulaires,oedème du tissu interstitiel) alors que les vaisseaux et les glomérules ne sontpas atteints. Une vasoconstriction corticale élective jouerait un rôleimportant mais l'explication n'est pas claire.
Toujours est-il quebrutalement, les tubes urinifères cessent de fonctionner dans des circonstancesvariées :
Après un avortement septique (septicémie à bacilles gram négatif tel le perfringens avec coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) de plus en plus rare actuellement) ;
Après un accouchement difficile (hématome rétro-placentaire, hémorragie…) ;
En période post-opératoire : choc hémorragique, erreurs de réanimation, transfusion incompatible, septicémie...
Hémolyse aiguë (transfusion de sang incompatible, septicémie, fièvre bilieuse hémoglobinurique, enzymopathie du globule rouge, intoxications par champignons ou venins...) ;
En cas d'obstacle complet surun seul rein fonctionnel (calcul, tumeur, fibrose rétropéritonéale etc...), onpeut assister à une insuffisance rénale aiguë se traduisant par une anurieprécédée parfois d'épisodes régressifs évocateurs (anuries à éclipses), d'unecolique néphrétique ou d'une hématurie.
L'échographie visualise ladilatation des cavités en amont de l'arrêt. Le traitement est très urgent etrepose sur la levée d'obstacle en milieu urochirurgical.
L'insuffisance rénale aiguë lors des néphropathiesglomérulaires anuriques
Une insuffisance rénale aiguëest possible au cours d'une glomérulonéphrite post-infectieuse mais l'évolutionest en général favorable.
Le diagnostic est porté à laponction-biopsie rénale.
Il existe desglomérulonéphrites malignes (proliférative extra-capillaire diffuse) depronostic beaucoup plus sombre.
L'insuffisance rénale aiguë lors des néphropathiesvasculaires
Elle se voit dans certains cas:
Thrombose ou embolie de l'artère rénale d'un rein unique ;
Thrombose des veines rénales du nourrisson ;
Microangiopathie thrombotique...
Les autres causes sont beaucoupplus rares : lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse, myélomemultiple...
[?] Traitement
Indépendamment du traitementéventuel de la cause, la thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë ne seconçoit qu'en milieu spécialisé :
Restriction des apports en eau, sodium et potassium ;
Assurer un apport calorique suffisant : 30 cal/Kg/j ;
Apporter au moins 1 g/kg/jour de protides ;
Lutte contre l'hyperkaliémie (Kayéxalate) ;
Lutte contre l'acidose métabolique (THAM) ;
Epuration extrarénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse) ;
Mise sous surveillance automatique (monitoring)
.
Le traitement préventif del'insuffisance rénale aiguë au décours d'un état de choc précocement traitéfait appel au furosémide (Lasilix).
